הנתיב המהיר
הנפקת התחייבויות מהירות לחולים אונקולוגיים
הנתיב המהיר הינה יוזמה לשירות חדש של קופות חולים ומטרתה להקל על התמודדותם של חולים אונקולוגיים עם התחייבויות לבדיקות ושירותים רפואיים. השירות מבוסס על הנפקת התחייבויות באופן אוטומטי, בכפוף לביטחונות מתאימים.
מטופלים אונקולוגיים נדרשים לבצע בדיקות רפואיות רבות, לעיתים קרובות באופן דחוף. תהליך קבלת ההתחייבויות לבדיקות אלו הוא בירוקרטי וממושך, מה שעלול להקשות על המטופלים לקבל את הטיפול הדרוש להם בזמן.
במסגרת היוזמה, מטופלים אונקולוגיים יוכלו לקבל התחייבויות לבדיקות רפואיות נפוצות באופן אוטומטי, תוך זמן קצר ממועד הגשת הבקשה. הבקשה תידון בשלב מאוחר יותר על ידי נציג הקופה, אך המטופל יוכל להתחיל בטיפול מיד לאחר קבלת ההתחייבות.
השירות זמין למטופלים אונקולוגיים אשר קיבלו אבחנה חד משמעית והוגדרו ככאלה במערכת הקופה.
הנפקת ההתחייבות - צד המטופל
המטופל האונקולוגי, יוכל להעלות בקשה להתחייבות, בצירוף הפנייה, דרך אפליקציית הקופה. ישר לאחר שהעלה את ההבקשה להתחייבות, ובתנאי שהבקשה הינה עבור שירות שבסל השירותים של הנתיב המהיר, סכום עלות השירות ננעלת מהביטחון ולא ניתנת לניצול אחר, והמטופל יקבל את ההתחייבות לשירות. לאחר שבועיים, המטופל מקבל אישור שהבקשה נבדקה גם על ידי גורם אנושי, ואושרה, והסכום הנעול מהביטחון משתחרר.
הנפקת ההתחייבות - צד הקופה
שלב שני - בדיקה
שלב הבדיקה - בשלב זה נציג של הקופה בודק את הבקשה להתחייבות. במידה והוא מאשר, סכום הכסף הנעול של הבטחון משתחרר,המוטב מקבל הודעה שהבקשה נבדקה על ידי נציג ואושרה סופית.
במידה והבקשה אינה מאושרת, המוטב מקבל מייל התראה על אפשרות ערעור על ההחלטה עד שבוע. לאחר שבוע הכסף יורד מהבטחונות.
שלב ראשון - הנפקת התחייבות
שלב הבטחונות - בשלב זה במידה והשירות מוגדר כחלק מאתיב המהיר, ובמידה ויש סכום מספיק גבוהה בבטחונות וסכום טרם ״נתפס״ עבור שירותים נוספים ושומש, תונפק באופן אוטומטי התחייבות למטופל ותשלח הודעה אינפורמטיבית למטופל.
אם השירות המבוקש אינו חלק מתוכנית אנתיב המהיר, או שאין מספיק כסף פנוי בביטחון שסופק (הבטחון נוצל או נתפס על ידי שירותים אחרים שטרם אושרו סופית), הבקשה תטופל באופן רגיל, כנהוג כיום ותחכה לאישור של נציג הקופה.
יתרונות השיטה
הנפקה מהירה של התחייבויות מפחיתה את הזמן של המטופל עד קבלת הטיפול, לעיתים יש לדבר השלכות דרמטיות על התקדמות המחלה.
מפחית בירוקרטיה מהמטופל בשעת לחץ ומוריד את העומס הקוגנטיבי בו מצוי המטופל.
משפר את השירות מול קופות אחרות.
הפחתת הטרדות לקופה - מטופל שצריך הרבה בדיקות דחוף נוהג להטריד את הקופה עד לאישור ההתחייבויות. כמו כן בדרך זו ניתן לבצע את שלב הבדיקה אחת לתקופה ארוכה יותר ובצורה מרוכזת להרבה בקשות - מפחית עומס מהגורם המאשר.
דוגמא
לבני התגלה סרטן. הוא נרשם בקופה כחולה אונקולוגי ומוגדר לו השתייכות לאנתיב המהיר. לאחר שיחה עם האונקולוג הוא קיבל את ההפניות הבאות:
Pet-ct
MRI מוח
בדיקה לפני שימור פריון.
בני נכנס לאפליקציה ומעלה בנפרד את שלושת הבקשות בצירוף ההפנייות.
מיד לאחר העלה של הבקשות להתחייבויות, הוא מקבל התחייבות עבור pet-CT ועבור MRI מוח, אליהן רשום שהתחייבויות אלה הופקו באופן אוטומטי ויבדקו סופית בהמשך. כמו כן ננעל סכום של 2700 ש״ח על כל בדיקה, סך הכל 3400 ננעל מהבטחונות. עבור הבדיקה לפני שימור פריון (שאינה חלק מסל הנתיב המהיר), הוא מקבל הודעה שהשירות הועבר לבדיקה בקופה.
לאחר שבוע מתקבל אישור סופי עבור pet-CT ועבור MRI מוח, משחרר הסכום הנעול מהביטחון ובני מקבל אישור שהסכום שוחרר.
שירותים
השירותים הניתנים במסגרת "תוכנית הנתיב המהיר" הם שירותים רפואיים בסיסיים הנחוצים לחולים אונקולוגיים. הנחת המוצא היא שכבר כיום 99.9% מהבקשות עבור שירותים אלו אצל חולים אונקולוגים מאושרות להתחייבות. עבור ה0.1% הנותרים יש בטחונות.
השירותים כוללים:
בדיקות הדמיה: בדיקות כגון pet-CT, MRI, CT, אולטרסאונד וכו'.
בדיקות מעבדה: בדיקות כגון דם, הוצאות ביופסיה, פטולוגיה.
טיפולים: טיפולים כגון כימותרפיה, הקרנות, טיפול ביולוגי וכו'.
השירותים הספציפיים הכלולים בתוכנית יקבעו על ידי קופות החולים.
בטחונות
הבטחונות הם סכום כסף שננעל מהחשבון של המטופל כאשר הוא מגיש בקשה להתחייבות עבור שירות במסגרת "תוכנית הנתיב המהיר".
הביטחונות נועדו להבטיח לקופה את תשלום על השירות, במקרה שהבקשה להתחייבות לא תאושר בשלב הבדיקה.
ישנם שני סוגים של בטחונות:
חבילת התמיכה לחולים אונקולוגים: חבילה זו ניתנת לחולים אונקולוגיים על ידי קופות החולים. הסכום הנקוב בחבילה משתנה בהתאם לקופה.
סכום קבוע מראש ממסגרת האשראי של המטופל: המטופל יכול לבחור לספק ביטחון על ידי נעילה של סכום קבוע מראש ממסגרת האשראי שלו.
סכום הביטחונות נקבע בהתאם לעלות השירות המבוקש. לדוגמה, עבור בדיקת pet-CT, סכום הביטחונות הוא 2,700 ש"ח. אם הבקשה להתחייבות מאושרת בשלב הבדיקה, הסכום הנעול מהביטחונות משתחרר. אם הבקשה לא מאושרת, סכום הכסף הנעול מהביטחונות יורד מהחשבון של המטופל.